南昌“12·14”較大火災(zāi)事故調(diào)查報告公布，6人被追刑責(zé)15名公職人員被問責(zé)

2021 年 12 月 14 日 15 時 38 分，位于南昌市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)青嵐大道 1701 號的費森尤斯卡比（南昌）醫(yī)療器械有限公司一期綜合廠房發(fā)生較大火災(zāi)事故，造成 5 人死亡、1 人受傷，建筑燒損面積約4600平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失3503.76 萬元。

起火原因

該起火災(zāi)的直接原因是：

費森公司一期綜合廠房鍋爐房 改造施工人員在電焊作業(yè)過程中，高溫焊渣引燃了頂棚內(nèi)鋼梁上動物筑巢的干草，干草的火焰引燃建筑山墻內(nèi)壁及屋面拱板內(nèi)壁聚氨酯泡沫材料造成火災(zāi)。根據(jù)視頻分析、詢問筆錄、現(xiàn)場勘驗及公安機(jī)關(guān)、相關(guān) 檢驗鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定、調(diào)查報告等，排除放火等其他因素引起火災(zāi)的可能。

造成火災(zāi)蔓延的主要原因：

施工人員電焊作業(yè)時未采取有效安全防護(hù)措施，引發(fā)火災(zāi)后撲救應(yīng)急處置不當(dāng)，導(dǎo)致引燃建筑山墻的聚氨酯泡沫材料造成火勢蔓延擴(kuò)大。 

造成人員傷亡的主要原因：

施工人員引發(fā)火災(zāi)后未及時報警，未通知其他人員疏散，廠房內(nèi)員工發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時火勢已處于猛烈燃燒階段，錯過安全疏散逃生的最佳時機(jī)，造成多人傷亡。 

事故間接原因 

1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。

（1）企業(yè)安全生產(chǎn)意識淡薄，費森公司未履行動火作業(yè)審批手續(xù)，在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)措施落實不到位的情況下，任由施工單位違法作業(yè)，費森公司巡查人員明知動火作業(yè)未履行審批手續(xù)不進(jìn)行制止。

（2） 費森公司違反消防安全管理規(guī)定，未在消防控制室安排專門人員值班，發(fā)生火災(zāi)時消防控制室無人值守且系統(tǒng)主機(jī)設(shè)置在手動狀態(tài)，導(dǎo)致消防應(yīng)急廣播、消防排煙等設(shè)施未能發(fā)揮有效作用。

（3）費森公司未按要求組織開展滅火和應(yīng)急疏 散演練，員工面對突發(fā)情況逃生意識不強(qiáng)，自防自救能力不足。 

2、火災(zāi)荷載大加速火勢蔓延。

一期綜合廠房設(shè)計和施工時在山墻內(nèi)壁及屋面拱板內(nèi)壁噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料被引燃，導(dǎo)致火勢迅速蔓延。廠房內(nèi)公共區(qū)域及通道堆放了大量包裝紙箱等易燃可燃材料，火災(zāi)荷載大，被引燃后辦公區(qū)域短時間形成大面積立體燃燒。

3、相關(guān)職能部門履職不到位。

經(jīng)開區(qū)相關(guān)安全監(jiān)管、行業(yè)管理部門對轄區(qū)內(nèi)重點企業(yè)風(fēng)險管控不到位，安全隱患排 查整治不到位，對企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、安全教育培訓(xùn)不落實、制度規(guī)程不完善等問題失察。

事故性質(zhì)認(rèn)定：

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，南昌市經(jīng)開區(qū)費森 尤斯卡比（南昌）醫(yī)療器械有限公司一期綜合廠房較大火災(zāi) 事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故相關(guān)單位存在的主要問題 

1、南昌恒業(yè)機(jī)電設(shè)備有限公司

作為造成安全事故的施工方，沒有落實工程施工安全責(zé)任。恒業(yè)公司在費森公司一期綜合廠房東側(cè)鍋爐房改造過程中，違法動火作業(yè)，施工現(xiàn)場組織混亂，安全管理缺失。違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條 、《機(jī)關(guān)、團(tuán) 體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》（公安部令第 61 號）第二十條 的規(guī)定，作為現(xiàn)場動火作業(yè)實施單位，未提出動火作業(yè)申請，履行動火審批手續(xù)；未在作業(yè)面配備相應(yīng)的滅火器材；未清理動火區(qū)域可燃物的情況下擅自動火作業(yè)；未落實動火現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)措施。 

2、費森尤斯卡比（南昌）醫(yī)療器械有限公司

作為事故發(fā)生單位，沒有落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。在一期綜合廠房東側(cè)鍋爐房改造過程中，未認(rèn)真履行安全管理和消防安全管理責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第四十九條 、《中華人民共和國消防法》第二十一條、《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、 第二十五條 、第三十八條第三款 的規(guī)定，未落實動火審批手續(xù)，明知施工方動火作業(yè)未履行審批手續(xù)不及時制止；未對施工現(xiàn)場全程進(jìn)行安全管理和監(jiān)督；消防控制室無人值守， 致使消防應(yīng)急廣播、消防排煙等消防設(shè)施未能發(fā)揮有效作用。

3、江西省機(jī)械工業(yè)設(shè)計研究院

作為費森公司一期綜合廠房的設(shè)計單位，在一期綜合廠房屋頂保溫設(shè)計中，對使用聚氨酯做為新型保溫材料的安全性認(rèn)識不充分，采用輕鋼結(jié)構(gòu)拱板內(nèi)直接噴涂沒有防護(hù)層的 25mm 厚聚氨酯材料，該保溫構(gòu)造與國標(biāo)圖集《壓型鋼板、夾 芯板屋面及墻體建筑構(gòu)造》（01J925-1）不符,且圖紙未標(biāo) 注該材料的燃燒性能等級。 

4、南昌安廈施工圖設(shè)計審查有限公司

作為費森公司一期綜合廠房的設(shè)計圖紙審查單位，對江西省機(jī)械工業(yè)設(shè)計研究院在費森公司一期綜合廠房屋頂保溫設(shè)計中，對使用聚氨酯做為新型保溫材料的安全性認(rèn)識不充分，對與國標(biāo)圖集《壓型鋼板、夾芯板屋面及墻體建筑構(gòu)造》（01J925-1）要求不符的設(shè)計情況，進(jìn)行圖紙設(shè)計審查 時未發(fā)現(xiàn)問題。

5、江西省建工集團(tuán)公司

作為費森公司一期綜合廠房的建筑施工單位，在費森公司一期綜合廠房建設(shè)工程施工過程中，未按工程設(shè)計圖紙將餐廳隔墻砌到屋頂，未噴涂鋼結(jié)構(gòu)防火涂料；在竣工驗收過程中，未履行好竣工驗收職責(zé)。 

6、江西省建設(shè)監(jiān)理有限公司

作為費森公司一期綜合廠房的建筑施工監(jiān)理單位，在費 森公司一期綜合廠房建設(shè)工程中，未依法對施工過程中存在 的降低施工質(zhì)量問題進(jìn)行監(jiān)理；在竣工驗收過程中，未履行好竣工驗收監(jiān)理職責(zé)。

移送轄區(qū)公安機(jī)關(guān)立案人員

1、南昌恒業(yè)機(jī)電設(shè)備有限公司 

（1）張某平，男，恒業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理。未向費森公司提出動火作業(yè)申請，在未履行動火審批手續(xù)的情 況下指使他人進(jìn)行動火作業(yè)，違反了《中華人民共和國消防 法》第二十一條，《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全 管理規(guī)定》第二十條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第 一百三十四條第一款規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公 安機(jī)關(guān)立案偵查。 

（2）梁某昌，男，恒業(yè)公司雇傭電焊工，現(xiàn)場動火作 業(yè)具體實施者，所持《建筑施工特種行業(yè)操作資格證》不適 用此施工活動，屬超資質(zhì)范圍 電焊作業(yè)，未檢查、清理電 焊作業(yè)面的可燃物，電焊作業(yè)時未落實安全防范措施，引發(fā) 火災(zāi)后未及時報警，違反了《中華人民共和國消防法》第五 條、第二十一條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三 十四條第一款規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān) 立案偵查。 

（3）李某林，男，恒業(yè)公司雇傭人員，現(xiàn)場動火作業(yè) 具體看護(hù)者。明知電焊作業(yè)的危險性，未徹底清理電焊作業(yè) 面的可燃物，發(fā)生火災(zāi)后未及時報警，違反了《中華人民共 和國消防法》第五條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一 百三十四條第一款規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安 機(jī)關(guān)立案偵查。

2、費森尤斯卡比（南昌）醫(yī)療器械有限公司 

（4）黃某兵，男，費森公司 EHS 部經(jīng)理，負(fù)責(zé)環(huán)保、 職業(yè)健康與安全的日常管理工作。在一期鍋爐房改造工程項 目建設(shè)中，明知施工單位動火作業(yè)未履行審批手續(xù)不及時制 止，違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條、《機(jī)關(guān)、 團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、第二 十五條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四 條第一款規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān)立 案偵查。 

（5）鄺某輝，男，費森公司維修部經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司工 程改擴(kuò)建項目，設(shè)施設(shè)備及器材的維護(hù)保養(yǎng)，組織實施防火 檢查、巡查，督促整改火災(zāi)隱患。在一期鍋爐房改造工程項 目中，牽頭對接該工程項目建設(shè)，未申請辦理動火審批手續(xù)， 放任施工單位違規(guī)動火作業(yè)，消防控制室未安排具有操作職 業(yè)資格證的人員值班值守，火災(zāi)發(fā)生時，消防控制室無人值 守，導(dǎo)致消防應(yīng)急廣播、消防排煙等消防設(shè)施未能發(fā)揮有效 作用。違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條，《機(jī) 關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、 第二十五條、第三十八條，《消防控制室通用技術(shù)要求》 （GB25506－2010）4.2.1 之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國刑 法》第一百三十四條第一款規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議 移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。

（6）易某林，男，費森公司維修部外圍區(qū)域經(jīng)理，負(fù) 責(zé)組織實施公司內(nèi)消防設(shè)施、設(shè)備的檢查、巡查及一期鍋爐房等外圍區(qū)域防火檢查、巡查，督促整改火災(zāi)隱患，明知施 工方動火作業(yè)未履行審批手續(xù)不及時制止，違反了《中華人 民共和國消防法》第二十一條、《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè) 單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、第二十五條的規(guī)定，依 據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。